Anamneseformular

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Hauptanliegen

Wählen Sie Ihre Anliegen (mehrere auswählbar)

Schlafprobleme
Wählen Sie eine Option, falls Sie unter Schlafproblemen leiden
Hormonelle Themen
Wählen Sie eine Option, falls Sie unter hormonellen Beschwerden leiden
Allergien
Wählen Sie eine Option, falls Sie unter Allergien leiden
Bitte beschreiben Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand und ihr Anliegen in eigenen Worten.
Welche Diagnosen wurden ärztlich gestellt?
Bitte geben Sie Ihre aktuelle Medikation ein.
Bestehen aktuell ärztliche oder therapeutische Behandlungen?
Nehmen Sie derzeit Nahrungsergänzungsmittel wie Vitalpilze, Vitamine, Mineralstoffe, Kräuter, Pflanzenstoffe, Homöopathie
Verdauung und Stoffwechsel
Stuhlgang
Blähungen
Sodbrennen/ Magendruck
Appetit
Vertragen Sie Pilze?
Allgemeine Pilzverträglichkeit im Essen (z.B. Champignons)
Essen Sie oft Pilze
Energie, Schlaf und Stress
Auf einer Skala von 1-10, wie wäre Ihr Energielevel?
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Schlafqualität
Wie bewerten Sie Ihre Schlafqualität
Stressbelastung im Alltag
Auf einer Skala von 1-10, wie würden Sie Ihren Stresslevel bewerten?
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Lebensstil
Rauchen Sie?
Alkoholkonsum
Ernährung
Bitte beschreiben Sie Ihren Lebensstil. Wie viel bewegen Sie sich? Wie oft halten Sie sich in der Natur auf? Was sieht Ihr durchschnittlicher Alltag aus?
Möchten Sie noch etwas mitteilen?
Datenschutzhinweis

Die im Rahmen dieses Anamnesefragebogens erhobenen personenbezogenen Daten, insbesondere
Gesundheitsdaten, gelten als besonders schützenswerte Personendaten gemäß dem revidierten Schweizer Datenschutzgesetz (revDSG).
Die Daten werden ausschließlich zum Zweck der individuellen Vitalpilzberatung, Gesundheitsprävention und Begleitung erhoben, verarbeitet und genutzt.
Ihre Angaben werden:
– vertraulich behandelt
– nicht an Dritte weitergegeben, ausser mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung oder aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen
– sicher aufbewahrt (elektronisch) und vor unbefugtem Zugriff geschützt
Die Aufbewahrung erfolgt nur so lange, wie sie für die Beratung erforderlich ist oder gesetzliche
Aufbewahrungspflichten bestehen.
Sie haben jederzeit das Recht auf:
– Auskunft über Ihre gespeicherten Daten
– Berichtigung unrichtiger Daten
– Löschung Ihrer Daten, sofern keine gesetzlichen Pflichten entgegenstehen
– Widerruf Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung mit Wirkung für die Zukunft

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